LATAM Boeing 777'de 100 Tonluk Ağırlık Hatası Kuyruk Sürtmesine Yol Açtı: Detaylı Rapor Ortaya Çıktı

İtalya'nın Milano Malpensa Havalimanı'nda geçtiğimiz yıl meydana gelen ve havacılık dünyasında yankı uyandıran bir olayda, LATAM Havayolları'na ait bir Boeing 777-300ER uçağında kalkış sırasında yaşanan ciddi bir ağırlık hatası, uçağın kuyruğunun piste sürtmesine (tail strike) neden oldu. İtalyan Kaza Araştırma Otoritesi tarafından yayımlanan nihai soruşturma raporu, olayın ardındaki teknik ve insani kusurları detaylı bir şekilde ortaya koydu.

Hesap Hatası Kuyruğu Piste Sürttürdü

Rapora göre, olayın temel nedeni, uçuş ekibinin kalkış performans hesaplamaları sırasında gerçek kalkış ağırlığından yaklaşık 100 ton daha düşük bir değer girmesiydi. Bu kritik hata, uçağın uçuş yönetim sistemine (Flight Management System - FMS) hatalı ağırlık bilgisi olarak yansıdı. Sonuç olarak, kalkış hızı ve uçağın rotasyona girme açısı yanlış hesaplandı. Bu yanlış hesaplama zinciri, kalkış anında uçağın beklenenden daha erken ve agresif bir şekilde burnunu yukarı kaldırmasına ve dolayısıyla kuyruk bölümünün piste sürtmesine sebep oldu.

Yanlış Veri Motor Gücünü Azalttı, Sistem İkazı Göz Ardı Edildi

Yapılan incelemelerde, eğitmen kaptanın uçak bilgisayarında görünen brüt ağırlıktan taksi yakıtını zihinsel olarak düşmeye çalışırken ciddi bir hesaplama hatası yaptığı belirlendi. Kaptonun 228 bin 800 kilogram olarak belirttiği kalkış ağırlığının, gerçekte yaklaşık 328 bin 800 kilogram olduğu anlaşıldı. Bu hatalı veri, hem tablet tabanlı performans hesaplama uygulamasına hem de FMS'ye aktarıldı. Bu yanlış bilgilerle yapılan hesaplamalar sonucunda, uçağa gerçek ağırlığına uygun olmayan bir kalkış konfigürasyonu uygulandı. Kalkış hızları olması gerekenden düşük belirlenirken, motor gücü de "assumed temperature" (varsayılan sıcaklık) yöntemiyle bilinçli olarak azaltıldı.

Daha da endişe verici olan, uçuş yönetim bilgisayarının, girilen verilerle uçağın gerçek durumu arasındaki uyumsuzluğu tespit ederek "V-SPEEDS UNAVAILABLE" (Uçuş Hızları Kullanılamıyor) şeklinde bir uyarı vermesiydi. Ancak rapor, mürettebatın bu kritik ikazı ciddi bir durum olarak değerlendirmediğini ve kalkış prosedürlerine devam ettiğini belirtiyor.

İnsan ve Organizasyonel Faktörler Vurgulandı

Raporda, olayın meydana gelmesinde insan faktörlerinin önemli bir payı olduğu vurgulanıyor. Eğitmen kaptanın aynı anda birden fazla görevi yürütmesi, kritik verilerin yüksek sesle okunarak bağımsız kontrol mekanizmasının devre dışı kalması ve diğer pilotların uçak tipindeki sınırlı deneyimi, hatanın erken fark edilmesini zorlaştıran faktörler olarak sıralandı. Ayrıca, zaman baskısı, operasyonun biyolojik ritim dışı bir zamanda yapılması ve şirket prosedürlerindeki belirsizliklerin de olaya zemin hazırladığına dikkat çekildi.

Şirket Prosedürleri de Yetersiz

Kurumsal açıdan bakıldığında, LATAM'ın kalkış ağırlığı doğrulama prosedürlerinin o dönemde yeterince net olmadığı, performans verilerinin yükleme belgeleriyle sistematik olarak karşılaştırılmasını zorunlu kılan bir kontrol mekanizmasının eksikliği raporda yer aldı. Raportörler, benzer olayların geçmişte de yaşandığına işaret ederek, uçak sistemlerinden gelen uyarıların daha etkin yorumlanabilmesi için gelişmiş eğitim ve teknolojik çözümlere ihtiyaç duyulduğunu belirttiler.

Olayın doğrudan nedeni ciddi bir ağırlık verisi hatası olsa da, prosedürel eksiklikler, sistem uyarılarının yanlış değerlendirilmesi ve otomatik kontrol mekanizmalarının yetersizliği kazaya katkı sağlamıştır. Bu olay önlenebilirdi.

Sonuç olarak, soruşturma ekibi, uçuş emniyetini en üst düzeye çıkarmak için eğitim programlarının güçlendirilmesi, prosedürlerin netleştirilmesi ve teknolojik altyapının iyileştirilmesi gerektiğini kaydetti.